Глава 4 Клиническая гигиена питания хирургического больного

Глава 4: Клиническая гигиена питания хирургических больных.
Полноценное питание - важнейший элемент качественного лечения хирургических больных. Известно, что его недостаток значительно ухудшает заживление ран и приводит к тяжелому течению госпитальной инфекции. Во-вторых, достаточно сбалансированный пищевой рацион служит гарантией высокой переносимости хирургических травм, сильных иммунобиологических реакций и соответствующих комплементарных процессов. В этом отношении интенсивное лечение хирургических патологий было бы невозможно без правильного питания, а его организация является частью каждой медицинской специальности.
Для удовлетворения энергетических и пластических потребностей организма хирургического пациента предусмотрена сбалансированная диета. Это означает получение достаточного количества питательных веществ в соответствии с энергетическими затратами, которые увеличиваются при патологических состояниях из-за значительного повышения метаболизма. Их оптимальные пропорции - суточный расход белков - 13-17%, жиров - 30-35% и углеводов - 50-55%.
У хирургических больных белки выступают в качестве важнейшего пластического материала при формировании ферментов и других биологически активных веществ из белковых структур, а также белки составляют основу иммунных комплексов, необходимых в борьбе с инфекцией. Во время болезни в организме преимущественно происходит катаболизм, и его наибольшее выражение проявляется в потере белков, которые являются белками с коротким периодом полураспада (белки печени и ферменты желудочно-кишечного тракта). Возникающий при этом дисбаланс аминокислот часто приводит к токсическим реакциям.
Липиды имеют высокую энергетическую ценность. Они могут быть заменены по калорийности другими питательными веществами, например, углеводами. Однако некоторые жирные кислоты являются незаменимыми. Они участвуют в образовании фосфолипидов, важнейшего компонента всех клеточных структур. Поэтому важно включать в рацион жиры.
Углеводы служат одним из основных источников энергии. Недостаток этих питательных веществ приводит к быстрому расходованию жиров и белков для получения необходимых энергетических материалов. Такая ситуация чревата необратимыми метаболическими изменениями в организме и может привести к смерти пациента.
Помимо белков, жиров и углеводов, в рацион должны быть включены витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при составлении подходящей диеты.
В зависимости от различных обстоятельств (возраст, вес, тип телосложения, вид профессиональной деятельности), суточная потребность здорового человека в энергии составляет от 2550 до 4300 ккал. У больных, особенно тех, кому предписан покой, она значительно снижается (1900-2300 ккал).Суточная потребность в воде составляет 2,5 литра, большая часть которой содержится в пище, дополненная 1,5 литрами жидкости (чай, компот и т.д.).
4. 1 Хирургическая диета и питание.
В зависимости от заболевания подбирается необходимая диета и путь поступления питательных веществ в организм. Существует два способа доставки пищи: естественный и искусственный.
При натуральном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или пищевой стол. В нашей стране, по мнению Н. И. Певзнера, существует одночисловая система диетического питания, включающая 15 основных приемов пищи. Каждый из них содержит информацию о показаниях к применению, цели назначения, общее описание основных характеристик химического состава, обработки ряда продуктов и блюд из них, химического состава и энергетической ценности, питания, перечень допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также некоторые способы их приготовления.
Количество диет, используемых в медицинском учреждении, зависит от местных условий и профиля населения, которое в основном обслуживается. В общехирургическом секторе наиболее часто используются диеты N0-a, N0-b, N0-c, N1-a, N1, Meilengracht, N5-a, N9, N11, N15, питание через зонд и парентеральное питание.
В полубессознательном состоянии (травматическое повреждение головного мозга) и после операций на органах желудочно-кишечного тракта показана нулевая диета. Эта диета обеспечивает максимальную химическую, механическую и термическую экономию в органах пищеварения, предотвращает метеоризм и обеспечивает питание, когда нормальный прием пищи затруднен или невозможен. Диеты N0-b и N0-c иногда называют N1-a и N1-b - Хирургия.
Диету N 0-а назначают на 2-3 дня, в желе и жидких блюдах, жидкость - 1,8-2,2 л, температура их не выше 45°C. Питание осуществляется 7-8 раз в день, в количестве не более 300 г на один прием пищи. Разрешается нежирный мясной суп, рисовый суп с маслом, ягодное желе, процеженный компот, шиповниковый фильтрат, свежие фруктовые и ягодные соки, чай с лимоном; через 2-3 дня, когда состояние улучшится, добавить половинку сваренного вкрутую яйца и 50 мл свежих сливок. Густая, пюреобразная пища, газированные напитки и цельное молоко запрещены.
Диета N0-b назначается на 2-4 день после N0-a. Сюда входят овсянка, гречка, жидкие пюреобразные каши из риса, мясного бульона или сваренные на воде, тепловатые крупяные супы на овощном отваре, паровые белковые омлеты, паровые суфле и пюре из красной рыбы или мяса. Питание осуществляется шесть раз в день из расчета не более 350-400 г на прием.
Диета N 0-в является продолжением предыдущей диеты и помогает обеспечить плавный переход к полноценному физиологическому питанию. В этот прием пищи входят супы-пюре, отварное мясо, курица или рыба, свежий творог, кисломолочные напитки, овощные и фруктовые пюре и 50-75 г распаренных белых крекеров. В кашу добавляется молоко. Питание осуществляется шесть раз в день.
Диета N1-a назначается на 6-7 день после операции на желудке для максимального сохранения желудочно-кишечного тракта при соблюдении покоя. Пища готовится в жидком или полужидком виде и принимается каждые 2-3 часа. Для приготовления блюд (паровое суфле или картофельное пюре) используются нежирные рыба и мясо. Ограничьте суфле из свежего творога. Разрешены молоко, сливки, несоленое масло, молочные каши из протертых круп или детского питания, гомогенизированные овощи, молочные супы, молочные нежирные супы, желе, желе из некислых ягод, некрепкие чаи, супы из шиповника. Исключаются вещества, стимулирующие желудочную секрецию, горячие и холодные блюда, сыр, сметана, обычный творог, хлеб, мучные и кондитерские изделия, сырые фрукты и ягоды, соусы, специи, кофе, какао и газированные напитки.
Диета N1 показана после операции на желудке в качестве переходной диеты от диеты N1-a к физиологически полноценному питанию. Он предназначен для уменьшения воспалительных реакций и заживления слизистой путем ограничения термических, химических и механических раздражителей.
По своему химическому составу и энергетической ценности эта диета является физиологической. Блюда готовятся в основном из постного мяса и различных видов рыбы, которые запекаются, отвариваются в воде или готовятся на пару. Можно использовать паровые котлеты, фрикадельки, суфле, картофельное пюре, зразы, бефстроганов и овощной суп-аспик. Из молочных продуктов рекомендуется творожное пюре без кислоты, сметана, мягкий сыр, вареники, сырники, полувязкие каши на молоке, пудинги, яйца на пару или омлет. Разрешается сухой пшеничный хлеб или вчерашняя выпечка, отварной картофель, морковь, свекла, овощной суп-пюре, сахар, мед, свежие спелые фрукты и плоды, слабое какао, кофе с молоком, фрукты и фруктовый сок. Не разрешаются горячие и холодные блюда, почти все колбасы, острые и соленые продукты, густые супы, копчености, кислые и недозрелые ягоды и фрукты, шоколад, мороженое, квас и черный кофе.
Близкой к диете N1 является диета Meilengracht, применяемая при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Продукты имеют пюреобразную консистенцию и включают яичницу, овсянку, сметану, картофельное пюре, фрикадельки, паровые котлеты и свежеиспеченный хлеб. В сочетании с лекарствами эти блюда подавляют кислотные реакции и ощелачивают содержимое желудка. Температура продуктов не превышает 40 °C.
Диета N 5-а применяется при остром холецистите через 3-7 дней после начала заболевания, через 5-6 дней после операции на желчевыводящих путях и при остром панкреатите. Используемая механически и химически сохраненная пища поддерживает функциональный покой всех органов пищеварения. Пищу варят или готовят на пару и подают горячей. Прием пищи осуществляется пять-шесть раз в день.
Для приготовления блюд используется нежирное мясо и рыба в виде изделий из котлетной массы, нежирный творог, некислая сметана и сыр. Паровые омлеты, каша на молоке, наполовину разведенная водой, отварная вермишель, пшеничный хлеб, печенье без хлеба, картофельное пюре, молочное желе, пюре из сухофруктов, мед, сахар, чай с молоком, лимон, сладкие фрукты, ягодный сок, томатный сок, отвар дикой розы.
Исключить продукты, богатые экстрактами, грубую клетчатку, жирные продукты, жареные продукты, копчености, свежеиспеченный ржаной хлеб, плотные корки пирогов, пирожные, грибы, холодные закуски, шоколад, мороженое, пряности, какао, черный кофе, газированные напитки, холодные напитки.
Диета N 9 показана при сахарном диабете. Способствует нормализации углеводного обмена. Диета снижает содержание углеводов и жиров в продуктах, что приводит к умеренному снижению уровня энергии. Сахар и сладости заменяются альтернативными продуктами, а поваренная соль умеренно ограничивается. Исключаются жирное мясо и рыба, соленый сыр, рис, манная мука и макаронные изделия, выпечка и корки для пирогов, соленые и маринованные овощи, виноград, изюм, бананы, сахар, мед, варенье, конфеты, мороженое и сладкие соки.
Питание N 11 назначается при усталости организма после операции или травмы при отсутствии проблем с пищеварением. Он предназначен для повышения защитных сил организма и улучшения питательного статуса. Продукты, используемые в этом случае, содержат повышенное количество белков, витаминов и минералов.
Температура приготовления и пищи в норме. Питание осуществляется пять раз в день с использованием до 1,5 литров бесплатной жидкости. Список рекомендуемых продуктов очень разнообразен, начиная от мясных и рыбных блюд и заканчивая различными мучными изделиями. Исключение составляют очень жирное мясо и птица, баранина, говядина, кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты и кремовая выпечка.
Диета N 15 применяется при различных заболеваниях, не требующих специальной лечебной диеты. Он также используется в качестве перехода к нормальному питанию после применения других диет. Он обеспечивает физиологически полноценное питание. Белки, жиры и углеводы включены в количестве, необходимом для здоровых людей, не занимающихся физическим трудом, а количество витаминов увеличено. Температура и приготовление пищи в норме. Свободные жидкости не ограничены. Пища употребляется 4-5 раз в день. Кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты, соки и шиповниковый отвар следует употреблять ежедневно. В этой диете действуют ограничения на специи, исключаются жирные сорта мяса, говядина, баранина, свинина и кулинарные жиры.
После некоторых хирургических вмешательств или при многих заболеваниях естественная диета невозможна. В этом случае используется искусственное питание: энтеральное (через трубку или стому), парентеральное и комбинированное.
Энтеральное (трубчатое) питание осуществляется через трубку, введенную в желудок или тонкий кишечник. Он отображается в следующих местах
Нарушение сознания вследствие травматического повреждения головного мозга или тяжелого отравления; наличие механических нарушений в ротовой полости, глотке и пищеводе (опухоли и стриктуры); состояния с повышенным катаболизмом (сепсис, ожоги, множественные травмы); анорексия любого происхождения. Нарушение переваривания и всасывания в тонкой кишке; острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; неукротимая рвота и диарея; - динамическая кишечная непроходимость; паралич кишечника после хирургического вмешательства; аномалии развития пищеварительного тракта.